Modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione di non aver riportato condanne penali

Io sottoscritto/a...................................................................…………………………………………………………..

nato/a a.............................................................................. il...............................................................................

con residenza nel Comune di ……………………………………………………………………………………………

Via …………………………………………………………………………………C.A.P.……………Provincia……..…

In relazione a (specificare procedimento per cui la dichiarazione θ richiesta)……………. ……………………..

valendomi della disposizione di cui all’art. 46 (ed all’art. 3)1 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al d.P.R. n. 445/2000 consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la mia personale responsabilitΰ;

DICHIARO

di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

Dichiara altresμ di essere stato informato, ai sensi dell’art. 10 della legge n. 675/1996, delle finalitΰ e dell’utilizzo delle informazioni e dei dati conferiti con la presente domanda da parte dell’Amministrazione Comunale di _______________________________________________________.

........................................................ ................................................

(data) (firma)

La dichiarazione vale sei mesi. Per la validitΰ oltre i sei mesi:

Io sottoscritto dichiaro che le informazioni contenute nella presente dichiarazione non hanno subito modifiche dalla data sopraindicata.

....................................................... ................................................

(data) (firma)

1 Precisare qualora il cittadino sia straniero UE o extra UE.