da produrre alla pubblica amministrazione

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

DELLA CERTIFICAZIONE DI CITTADINANZA

(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)

 

 

 

 

Il sottoscritto __________________________________________________________________

 

(cognome)                                                          (nome)

 

 

 

nato a _________________________________ (__________)  il _________________________

_______

  (luogo)                                                 (prov.)

 

 

 

e residente in ______________________ (_______) Via ________________________________

 

(luogo)                                 (prov.)

 

 

 

 

DICHIARA

 

 

di ESSERE CITTADINO ITALIANO secondo le risultanze del Comune di

 

 

______________________________________________________________________________

 

(comune alla cui anagrafe si e' iscritti)

 

 

 

 

__________________________                                          ______________________________

 

(data)                                                                                                                 (firma da apporre)