da produrre alla pubblica amministrazione

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

DELLA CERTIFICAZIONE DI ESISTENZA IN VITA

(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)

 

 

 

 

Il sottoscritto __________________________________________________________________

 

(cognome)                                                           (nome)

 

 

 

nato a _____________________________________ (_______) il ________________________

 

(luogo)                                                        (prov.)

 

 

 

 

DICHIARA

 

 

 

 

di ESSERE TUTTORA VIVENTE

 

 

 

 

__________________________                                         _______________________________

 

(data)                                                                                                        (firma da apporre )