da produrre alla pubblica amministrazione

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI MORTE

RELATIVO A DECESSO DEL CONIUGE DELL'ASCENDENTE O DEL DISCENDENTE

(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)

 

 

Il sottoscritto __________________________________________________________________

 

(cognome)                                                          (nome)

 

nato a _________________________________________ (_______) il ____________________

 

(luogo)                                                     (prov.)

 

 

DICHIARA

 

 

che __________________________________________________________________________

 

(cognome e nome del deceduto)

 

nato a _________________________________________ (_______) il ____________________

 

(luogo)                                                                     (prov.)

 

e' deceduto a ___________________________________ (_______) il ____________________

 

(luogo)                                                   (prov.)

 

 

__________________________                                          ______________________________

 

(data)                                                                                                          (firma da apporre

 presenza del Funzionario)

 

 

****************

 

 

(spazio riservato all'Ufficio)

 

 

Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione____________________________________________________________________________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

 

 

 

__________________________         Timbro dell'Ente         _____________________________

           

            (data)                                                                                                  (qualifica e firma per esteso

     del Pubblico Ufficiale)