da produrre alla pubblica amministrazione
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA
CERTIFICAZIONE DI LUOGO E DATA DI NASCITA
(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)
Il sottoscritto __________________________________________________________________
(cognome) (nome)
DICHIARA
DI ESSERE NATO
a ______________________________ (_______) il ______________________________
(luogo) (prov.)
_______________________________ _______________________________
(data) (firma da apporre)