da produrre alla pubblica amministrazione
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELLA CERTIFICAZIONE DI RESIDENZA
(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)
Il sottoscritto __________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato a _________________________________ (_______) il ___________________________
(luogo) (prov.)
DICHIARA
di ESSERE RESIDENTE
a ______________________________ (___________) in _______________________________
(CAP - luogo) (prov.) (indirizzo)
__________________________ ____________________________
(data) (firma da apporre)